Rinitis y asma: estableciendo un vínculo entre enfermedades y tratamientos Back

Glenis Scadding, Warner Carr, William Berger, J Christian Virchow, Magnus Wickman, Philippe Stock

ScaddingEl asma y la rinitis alérgica (RA) están vinculadas en varios niveles (Tabla 1). Estas enfermedades tienen una elevada tasa de incidencia concomitante(1) y comparten una anatomía común(1-3) y unos desencadenantes de respuesta similares. Ambas se caracterizan por procesos inflamatorios Th 2 en los que participan múltiples células inflamatorias y mediadores (comunes)(1;2), que se manifiestan con diferentes síntomas en función de la localización en la vía aérea. En la nariz, provocan prurito, estornudos, rinorrea y congestión, mientras que en el pulmón se asocian con broncoconstricción, sibilancias y contracción del músculo liso.(1) Las pruebas de provocación con alérgenos han aportado más pruebas a favor de este vínculo en forma de comunicación cruzada naso bronquial, de modo que la provocación con alérgenos nasales genera una respuesta inflamatoria en la vía aérea inferior(4) y viceversa.(5) Más convincente es el hecho de que un mal control de la rinitis predice un mal control del asma.(6) Finalmente, la rinitis a menudo precede a la aparición del asma y es uno de los factores de riesgo independientes más potentes de inicio e incidencia del asma.(7) Dado que estas enfermedades están tan intrínsecamente vinculadas, lo mejor sería tratarlas conjuntamente. La vía  aérea superior debe tratarse con la terapia más eficaz para la RA, que debería mejorar la evolución del asma y posiblemente evitar la progresión de rinitis a asma. La vía aérea inferior también debe tratarse con cuidados guiados por directrices (es decir, con un enfoque de escalonamiento ascendente/descendente), prestando una especial consideración a la elección de un dispositivo de inhalación fácil de usar y capaz de proporcionar una administración farmacológica segura y dirigida a los pulmones.
[Dra. Glenis Scadding, UK]

VirchowEl vínculo entre RA y asma alérgica es indiscutible y representa una línea continua de la misma enfermedad. La nariz y los pulmones están conectados anatómica y fisiopatológicamente y “se comunican” entre sí. Por lo tanto, se debe evaluar a los pacientes con asma alérgica en busca de rinitis y a los de rinitis en busca de asma y tratar ambos problemas conjuntamente. Para los pacientes asmáticos, la elección del dispositivo es tan importante como la de los fármacos. Muchos pacientes asmáticos utilizan incorrectamente su inhalador sin saberlo, lo que provoca una escasa observancia terapéutica y un control subóptimo del asma. Un dispositivo inhalador que garantice un uso correcto, como el Novolizer® (un inhalador de polvo seco [IPS] activado por la respiración), debería mejorar el control del asma. También es importante tratar eficazmente la RA concomitante, ya que se asocia a enfermedad asmática más grave, mayor repercusión negativa sobre la calidad de vida del paciente, uso más elevado de medicación para el asma, costos  farmacológicos más altos y mayor número de consultas médicas e ingresos hospitalarios debidos al asma.(6;8;9) La carga generada por el asma en etapas más tardías de la vida podría reducirse con un tratamiento precoz más eficaz de la RA. Los corticosteroides intranasales (CIN) se consideran la clase farmacológica más eficaz para el tratamiento sintomático de la RA en la actualidad. No obstante, su efecto sobre el alivio sintomático de la RA se ha visto significativa y exhaustivamente superado por Dymista® de forma reciente, una nueva clase de medicación para la RA (código ATC de la OMS R01AD58). Se prevé, por lo tanto, que Dymista® no solo proporcione un mejor control de la RA, sino quizá también una mejor evolución del asma en los pacientes que padecen ambas enfermedades.
[Prof. J. Christian Virchow, Germany]

A major tratamiento de la rhinitis alérgica, mejor control del asma?

CarrDada la relación entre RA y asma, parece probable que una reducción de la inflamación en la vía aérea superior conllevará mejores resultados en la vía aérea inferior de los pacientes que padecen ambas enfermedades. No obstante, dado que NO todos los tratamientos para la RA son igualmente eficaces en el control de los síntomas de la rinitis, TAMPOCO son igualmente eficaces a la hora de mejorar la evolución del asma en dichos pacientes. Por ejemplo, los CIN proporcionan un mejor control sintomático de la RA que los antihistamínicos orales.(11) Por lo tanto, los CIN (pero no los antihistamínicos orales) tienen una repercusión positiva sobre muchas variables asmáticas, como una mejor función pulmonar y un menor uso de medicación de rescate para el asma.(12;13) Sin embargo, la monoterapia con CIN e incluso las terapias múltiples proporcionan un alivio sintomático subóptimo en muchos pacientes con RA de grado moderado/grave.(14) Se necesitan tratamientos más eficaces para la RA que los CIN para mejorar su control, lo que a su vez debería generar una repercusión positiva de mayor magnitud sobre el control del asma concomitante. Dymista® ha mostrado una superioridad sistemática sobre los CIN en el programa de desarrollo clínico de confrontación directa sobre RA más grande hasta la fecha.(15-17) Proporciona un alivio de los síntomas nasales y oculares dos veces mayor que un CIN (Figura 1) y se tolera bien.(18) Los pacientes tratados con Dymista® también presentaron un control más rápido y completo que los tratados con PF; en 1 de cada 2 pacientes tratados con Dymista® la carga sintomática nasal se redujo a la mitad y en 1 de cada 4 la gravedad de los síntomas pasó de moderada/grave a leve o menor al cabo de 14 días y alrededor de una semana más rápido que con PF.(15) Los resultados en la vida real han sido todavía mejores, ya que 1 de cada 2 pacientes tratados con Dymista® percibieron que su enfermedad estaba “bien controlada” tras tan solo 3 días de tratamiento (Figura 2).(19)
[Dr. Warner Carr, USA]

WickmanDe acuerdo con las directrices Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA), la rinitis y el asma alérgica deben tratarse conjuntamente utilizando un único enfoque, si es posible,(20) dado que un control más eficaz de una da lugar a un control más eficaz de la otra. Existe una clara jerarquía terapéutica en la RA: Dymista® > CIN > antihistamínicos orales, que se refleja eficazmente en las variables asmáticas alérgicas de los pacientes con RA concomitante. Teniendo en cuenta que Dymista® proporciona un alivio sintomático dos veces mayor que un CIN y un control de los síntomas más rápido y completo sin un umbral de eficacia, se puede asumir que Dymista® puede ser más eficaz que los CIN a la hora de mejorar las variables asmáticas concomitantes. Esto tendrá importantes consecuencias socioeconómicas, ya que Dymista® no solo reducirá los costos directos (p. ej., derivados de medicaciones múltiples) e indirectos (p. ej., consultas al médico de cabecera), sino que también podría reducir el uso de medicación, las exacerbaciones y los ingresos hospitalarios por asma. En mi opinión, Dymista® debe considerarse el fármaco de elección para el tratamiento de los pacientes con RA moderada/grave, dado que los CIN (y las terapias múltiples) proporcionan un alivio sintomático insuficiente a muchos de ellos. Además, Dymista® debe considerarse de primera línea para los pacientes con RA que presentan asma concomitante.
[Prof. Magnus Wickman, Sweden]


Avances en el tratamiento del asma: un camino bidireccional

BergerEl tratamiento eficaz del asma puede mejorar también la evolución de la RA.(21) GINA recomienda un enfoque terapéutico flexible en 5 pasos, en cada uno de los cuales aconseja medicación paliativa para un rápido alivio de los síntomas, corticosteroides inhalados (CI) para los pasos 2 y superiores e incrementos de la dosis de CI o adición de agonistas β2 de acción prolongada (ABAP) para la terapia de escalonamiento ascendente.(22) Los cuidados guiados por directrices requieren, por lo tanto, un enfoque flexible, con capacidad para aumentar y disminuir la dosis de CI y las terapias de adición o retirada tal como resulte apropiado. La elección del dispositivo inhalador es, por consiguiente, crucial. Un mismo dispositivo debe ser adecuado para la administración de la terapia paliativa regular, una monoterapia flexible con CI y un escalonamiento ascendente hasta la adición de ABAP según resulte necesario. También tiene que ser fácil de usar y debe administrar suficiente corticosteroide a los pulmones y facilitar una adecuada observancia  terapéutica. El Novolizer® (Meda, Solna, Sweden) es un IPS multidosis, recargable y accionado por la respiración que suministra salbutamol, budesonida o formoterol.(23) Incorpora múltiples mecanismos de control (es decir, señales ópticas, acústicas y sensoriales) que guían a los pacientes a través de una exitosa maniobra de inhalación (Figura 3).(23) El Novolizer® también compensa los efectos de una mala técnica del paciente, ya que el tamaño de las partículas farmacológicas generadas a su través es relativamente independiente de la tasa de flujo del paciente(23). Los pacientes no pueden evitar la realización de una correcta inhalación con el Novolizer®, lo que les asegura una elevada deposición pulmonar con el tamaño de partículas adecuado para alcanzar las vías aéreas de pequeño calibre (Figura 4).(24) Todas estas características garantizan que el uso del Novolizer® se asocie con un mejor control del asma y que la mayoría de los pacientes lo prefieran a los dispositivos inhaladores previamente utilizados.(25)
[Dr. William Berger, USA]

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StockEs esencial que suministremos los mejores tratamientos disponibles para la RA y el asma con el fin de proporcionar un control óptimo de ambas enfermedades. Para la RA, Dymista® es indiscutiblemente la opción terapéutica sintomática más eficaz. Para el asma, la elección del dispositivo es tan importante como la de los fármacos. El Novolizer® es un IPS técnicamente avanzado que suministra un CIN para terapia de mantenimiento, un agonista β2 de acción corta para tratamiento a demanda o un agonista β2 de acción prolongada para tratar los síntomas nocturnos o el asma más grave en combinación con un CIN. Esta estrategia combinada libre se adecúa al enfoque terapéutico escalonado guiado por directrices, facilitando una terapia hecha a medida para todos los grados de asma. El Novolizer® es un inhalador ideal para los pacientes que desean un IPS y unas directrices que le guíen durante la maniobra de inhalación. Sus múltiples características novedosas garantizan que sea fácil de usar correctamente y de realizar inhalaciones completas, lo que lo hace adecuado para todos los pacientes independientemente de la gravedad de su enfermedad, así como para ancianos y niños. La segura administración de los fármacos y su alto grado de deposición mejoran la observancia terapéutica, la función pulmonar y otras variables asmáticas y pueden mejorar también el control de la rinitis en los pacientes que padecen ambas enfermedades. Dymista® es una elección perfecta para los pacientes con RA de grado moderado/grave. Para los pacientes que padecen ambas enfermedades, es el producto más eficaz para la RA, ya que proporciona el mayor grado de efectividad en el control de la vía aérea superior y la posibilidad de mejorar también el control de la vía aérea inferior. Tratemos conjuntamente estas enfermedades y otorguemos a nuestros pacientes la mejor oportunidad para controlarlas.
[Prof. Philippe Stock, Germany]

Referencias

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  5. Braunstahl GJ, Kleinjan A, Overbeek SE, Prins JB, Hoogsteden HC, Fokkens WJ. Segmental bronchial provocation induces nasal inflammation in allergic rhinitis patients. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161(6):2051-7.
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