Rinite e asma: patologie associate e trattamento integrato Back

Glenis Scadding, Warner Carr, William Berger, J Christian Virchow, Magnus Wickman, Philippe Stock

One airway, one disease: esame della relazione tra rinite e asma

ScaddingL’asma e la rinite allergica (RA) sono malattie associate su svariati livelli (Tabella 1). Queste patologie hanno un tasso di coincidenza elevato,(1) condividono una parte anatomica comune(1-3) e presentano trigger di reattività analoghi. Entrambe sono caratterizzate da processi infiammatori associati all’attività dei linfociti helper di tipo 2 (Th 2), che coinvolgono cellule e mediatori dell’infiammazione multipli (e comuni)(1;2) e si manifestano con diversi sintomi a seconda della posizione nella via aerea. Nel naso, provocano prurito, starnuti, rinorrea e congestione, mentre nei polmoni sono associate a broncocostrizione, affanno e contrazione della muscolatura liscia(1). Test di provocazione con allergene hanno ulteriormente evidenziato tale associazione sotto forma di interferenza naso-bronchiale: l’esposizione nasale all’allergene induce una risposta infiammatoria nelle vie aeree inferiori(4) e viceversa(5). Ancora più convincente è il fatto che il controllo insufficiente della rinite lascia presagire un controllo inadeguato dell’asma(6). Infine, la rinite spesso precede lo sviluppo dell’asma ed è uno dei maggiori fattori di rischio indipendenti per l’insorgenza e l’incidenza dell’asma(7). Dal momento che queste patologie sono così intrinsecamente associate, il loro trattamento congiunto dovrebbe fornire risultati ottimali. Sottoponendo le vie aeree superiori al trattamento più efficace della RA, si dovrebbe ottenere il miglioramento del decorso clinico dell’asma e persino prevenire la progressione della rinite in asma. Anche le vie aeree inferiori dovrebbero essere trattate secondo un percorso di cura raccomandato dalle linee guida (ad es. approccio stepup/step-down, ossia di incremento o riduzione graduale del farmaco) con particolare attenzione alla scelta dell’inalatore, che deve essere semplice da utilizzare e assicurare l’erogazione mirata del farmaco nei polmoni.

[Dr. Glenis Scadding, UK]

VirchowIl legame tra RA e asma allergica è indiscusso e rappresenta il proseguimento della stessa malattia. Il naso e i polmoni sono collegati a livello anatomico e fisiopatologico e ‘comunicano’ tra loro. Per questo motivo, si dovrebbe valutare l’insorgenza di rinite in pazienti con asma allergica e l’insorgenza di asma nei soggetti affetti da rinite, trattando poi congiuntamente entrambe le patologie. Nei pazienti asmatici, la scelta del dispositivo riveste la stessa importanza della scelta del farmaco. Numerosi pazienti con asma utilizzano involontariamente l’inalatore in modo errato, con conseguente scarsa compliance e controllo subottimale della malattia. Un inalatore in grado di garantire l’uso corretto, ad esempio il Novolizer® (un inalatore a polvere secca attivato dal respiro -DPI-) dovrebbe migliorare il controllo dell’asma. Ugualmente importante è l’efficacia del trattamento della rinite allergica concomitante, dal momento che tale patologia è associata a un tipo di asma più grave, a un maggiore impatto negativo sulla qualità di vita del paziente, al maggiore ricorso a farmaci contro l’asma, a costi superiori e all’aumento delle visite mediche e delle ospedalizzazioni(6;8;9). Il peso dell’asma in età avanzata potrebbe essere ridotto ricorrendo a un trattamento precoce più efficace della RA. I corticosteroidi intranasali (INS) sono attualmente considerati la classe di farmaci più efficaci per il trattamento sintomatico della RA. Di recente, tuttavia, il loro effetto sull’attenuazione dei sintomi della rinite allergica è stato completamente superato da Dymista®, una nuova classe di trattamento per contro la RA (codice OMS ATC R01AD58). Si prevede pertanto che Dymista® non soltanto fornirà un migliore controllo della RA, ma potrebbe anche migliorare gli esiti clinici dell’asma in pazienti con comorbilità.

[Prof J Christian Virchow, Germany]

Dymista® contiene azelastina cloridrato (AZE) e fluticasone propionato (FP) in una nuova formulazione ed erogati da un unico dispositivo. Dymista® (Meda AB, Solna, Sweden) è indicato per il sollievo dei sintomi della RA stagionale (SAR) e perenne (PAR) da moderata a grave, qualora la monoterapia con antistaminici o corticosteroidi per via intranasale non sia ritenuta sufficiente(10).

Migliore trattamento della rinite allergica, migliore controllo dell’asma?

CarrTenendo conto della relazione tra RA e asma, sembra probabile che la riduzione dell’infiammazione delle vie aeree superiori possa migliorare il decorso clinico nelle vie aeree inferiori nei pazienti con comorbilità. Tuttavia, dal momento che i trattamenti della RA NON presentano la medesima efficacia in termini di controllo dei sintomi della rinite, NON risultano nemmeno ugualmente efficaci nel miglioramento dell’asma nei pazienti con comorbilità. Gli INS forniscono, ad esempio, un migliore controllo dei sintomi della RA rispetto agli antistaminici orali(11). Ne consegue che gli INS (ma non gli antistaminici orali) hanno un impatto positivo su numerosi sintomi dell’asma, tra cui miglioramento della funzione polmonare e riduzione dell’uso di farmaci rescue(12;13). La monoterapia con gli INS e persino le terapie multiple, forniscono tuttavia un sollievo subottimale dei sintomi per numerosi pazienti affetti da rinite allergica da moderata a grave(14). Per migliorare il controllo della rinite sono necessari trattamenti della RA più efficaci, in grado di esercitare un maggiore impatto positivo sul controllo dell’asma concomitante. Dymista® ha mostrato una significativa superiorità rispetto agli INS nel più ampio programma di sviluppo clinico a confronto diretto condotto fino ad oggi sulla RA(15-17). Questo farmaco determina un sollievo dei sintomi nasali e oculari doppio rispetto a un INS (Figura 1) ed è ben tollerato(18). Nei pazienti in trattamento con Dymista® è stato inoltre osservato un controllo più rapido e più completo rispetto a FP; 1 paziente su 2 trattato con Dymista® ha presentato una riduzione del 50% dei sintomi nasali, mentre la gravità dei sintomi di 1 paziente su 4 è passata da moderata/grave a lieve in 14 giorni, raggiungendo tale risultato fino a circa una settimana prima rispetto a FP(15). I risultati in condizioni reali sono stati addirittura migliori, dove 1 paziente su 2 trattato con Dymista® ha percepito la propria malattia come ‘ben controllata’ dopo soli 3 giorni di terapia (Figura 2)(19).

[Dr. Warner Carr, USA]

WickmanSecondo le linee guida ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), la rinite e l’asma allergica dovrebbero essere trattate congiuntamente seguendo, se possibile, un unico metodo,(20) poiché il controllo più efficace di una patologia determina il controllo più efficace anche dell’altra. Nella RA esiste una chiara gerarchia di trattamento, vale a dire Dymista® > INS > antistaminici orali, che si riflette efficacemente sul decorso clinico dell’asma allergica nei pazienti con RA concomitante. Considerando che Dymista® fornisce un sollievo sintomatologico doppio rispetto agli INS, nonché un controllo più rapido e più completo dei sintomi senza alcuna soglia di efficacia, si può presumere che Dymista® potrebbe risultare più efficace nel miglioramento della patologia asmatica concomitante rispetto agli INS. Ciò avrebbe importanti conseguenze socio-economiche, in quanto Dymista® non solo ridurrebbe i costi diretti (ad es. terapie multiple) e indiretti (ad es. visite mediche), ma potrebbe anche ridurre l’uso di farmaci contro l’asma, le esacerbazioni e le ospedalizzazioni. A mio avviso Dymista® dovrebbe essere considerato il farmaco di elezione per il trattamento di pazienti con RA da moderata a grave, poiché gli INS (e le terapie multiple) determinano un sollievo insufficiente dei sintomi per molti di loro. Dymista® dovrebbe inoltre essere considerato un trattamento di prima linea per i pazienti affetti da RA e con comorbilità asmatica.

[Prof Magnus Wickman, Sweden]

Progressi nel trattamento dell’asma: una strada a doppio senso

BergerIl trattamento efficace dell’asma può anche migliorare gli esiti della RA(21). Le linee guida GINA (Global Initiative on Asthma) raccomandano un approccio terapeutico in 5 step, dove la terapia farmacologica al bisogno è raccomandata in ogni step per il rapido sollievo dei sintomi, i corticosteroidi inalatori (ICS) a partire dallo step 2, con incrementi di dosaggio degli ICS o aggiunta di un β2 agonista ad azione prolungata (LABA) raccomandati per la terapia incrementale (step-up)(22). Il percorso di cura raccomandato dalle linee guida richiede, pertanto, un approccio flessibile, che consenta di aumentare o ridurre la dose di ICS e aggiungere o sospendere le terapie a seconda del caso. La scelta dell’inalatore si rivela, quindi, di importanza cruciale. Il medesimo dispositivo dovrebbe essere indicato per l’erogazione della regolare terapia al bisogno, per una monoterapia flessibile con ICS e per la terapia step-up fino all’aggiunta di un LABA, a seconda delle necessità. Inoltre, dovrebbe essere facile da usare, erogare una quantità sufficiente di corticosteroide nei polmoni e favorire una buona compliance. Il Novolizer® (Meda, Solna, Sweden) è un DPI multi-dose, ricaricabile, azionato dal respiro, che eroga salbutamolo, budesonide o formoterolo(23). Contiene meccanismi di feedback multiplo del controllo (ad es. segnali ottici, acustici e sensoriali), che guidano il paziente nella tecnica corretta di inalazione (Figura 3)(23). Il Novolizer® è inoltre efficace anche in caso di tecnica inadeguata, poiché le dimensioni delle particelle di farmaco generate dal dispositivo sono relativamente indipendenti dal flusso inspiratorio del paziente(23). Il paziente on può fare a meno di inalare correttamente con il Novolizer®, con la certezza di un’elevata deposizione del farmaco nei polmoni grazie alle dimensioni delle particelle, associate al più alto potenziale di raggiungimento delle piccole vie aree (Figura 4)(24). Tutte queste caratteristiche fanno sì che l’uso del Novolizer® sia associato ad un migliore controllo dell’asma e che la maggior parte del pazienti lo preferisca agli inalatori utilizzati in precedenza(25).

[Dr. William Berger, USA]

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StockÈ essenziale fornire i migliori trattamenti disponibili per la RA e l’asma, al fine di garantire il controllo ottimale di entrambe le malattie. Per la RA, Dymista® è incontestabilmente l’opzione terapeutica sintomatica più efficace. Per l’asma, la scelta dell’inalatore riveste la stessa importanza della scelta del farmaco. Il Novolizer® è un DPI tecnicamente avanzato, in grado di fornire un ICS per la terapia di mantenimento, un β2-agonista ad azione breve per il trattamento al bisogno oppure un β2-agonista ad azione prolungata per trattare i sintomi notturni o l’asma più grave in combinazione con un ICS. Questa strategia di libere combinazioni segue l’approccio terapeutico a gradini raccomandato dalle linee guida, in grado di garantire una terapia su misura per tutti i livelli di asma. Il Novolizer® è un inalatore ideale per i pazienti che desiderano un DPI e una guida alla tecnica di inalazione. Le sue numerose funzioni innovative ne garantiscono la semplicità e la correttezza d’utilizzo e di inalazione, rendendolo la soluzione ideale per tutti i pazienti, inclusi gli anziani e i bambini, a prescindere dalla gravità della malattia. L’erogazione garantita di farmaco e la sua elevata deposizione migliorano la compliance e la funzione polmonare, unitamente ad altri sintomi dell’asma, e possono anche migliorare il controllo della rinite nei pazienti con morbilità. Dymista® è la scelta perfetta per il nostri pazienti con RA da moderata a grave. Per i nostri pazienti con morbilità, è il prodotto più efficace contro la RA, in quanto garantisce la massima efficacia nel controllo delle vie aeree superiori ed è in grado di migliorare anche il controllo di quelle inferiori. Adottiamo una gestione integrata di queste malattie e garantiamo ai nostri pazienti la migliore opportunità di controllo delle stesse.

[Prof Philippe Stock, Germany]

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