Rhinitis und Asthma: Erkrankungen und ihre Therapien verbinden Back

Glenis Scadding, Warner Carr, William Berger, J Christian Virchow, Magnus Wickman, Philippe Stock

„One airway, one disease“: Der Verbindung zwischen Rhinitis und Asthma auf der Spur

ScaddingAsthma und allergische Rhinitis (AR) sind auf verschiedenen Ebenen miteinander verknüpft (Tabelle 1). Beide Erkrankungen haben eine hohe Koinzidenzrate,(1) teilen sich einen gemeinsamen anatomischen Aufbau(1-3) und ähnliche Reaktionsauslöser. Beide sind gekennzeichnet durch Th2-vermittelte Entzündungsprozesse, an denen multiple (und gemeinsame) Entzündungszellen und -mediatoren beteiligt sind(1;2), die sich je nach Lokalisation in den Atemwegen durch unterschiedliche Symptome manifestieren. – Sie verursachen eine verstopfte oder laufende Nase, Niesen oder Juckreiz , in der Lunge hingegen Bronchokonstriktion, Giemen und eine Kontraktion der glatten Muskulatur.(1) Allergenprovokationstests haben weitere Evidenz für diese Verbindung in Form einer wechselseitigen naso-bronchialen Kommunikation erbracht: Nasale Allergenprovokation führt zu einer entzündlichen Reaktion in den unteren Atemwegen(4) und umgekehrt.(5) Noch überzeugender ist die Tatsache, dass eine mangelhafte Kontrolle der Rhinitis prädiktiv für eine ebensolche Asthmakontrolle ist.(6) Schließlich geht die Rhinitis oft der Entwicklung von Asthma voraus und gehört zu den stärksten unabhängigen Risikofaktoren für das Einsetzen und die Inzidenz von Asthma.(7) Da die Erkrankungen auf diese Weise intrinsisch miteinander verbunden sind, sollten sie optimaler weise zusammen behandelt werden. Für die oberen Atemwege sollte die wirksamste AR-Therapie zum Einsatz kommen. Mit deren Hilfe sollte sich eine Verbesserung der Asthma-Outcomes erreichen lassen und möglicherweise die Progression von Rhinitis zu Asthma verhindert werden. Die unteren Atemwege sollten ebenfalls eine leitlinienorientierte Behandlung erhalten (d. h. nach dem Step-up/Step-down-Schema), wobei besonderes Augenmerk auf die Wahl eines einfach anzuwendenden Inhalationsgeräts zu legen ist, das eine gezielte und gesicherte Wirkstoffzufuhr in die Lungen gewährleistet.
[Dr. Glenis Scadding, Vereinigtes Königreich]

VirchowDie Verbindung zwischen AR und allergischem Asthma ist unbestritten: Beide stellen ein Kontinuum ein und derselben Erkrankung dar. Nase und Lungen sind anatomisch und pathophysiologisch verbunden und „sprechen“ miteinander. Daher sollten Patienten mit allergischem Asthma auf Rhinitis untersucht werden und umgekehrt, und beide Erkrankungen sollten zusammen behandelt werden. Für Asthmapatienten ist die Wahl des Inhalators ebenso wichtig wie die des Wirkstoffs. Viele Asthmapatienten verwenden ihren Inhalator unwissentlich falsch, was zu schlechter Compliance und suboptimaler Asthmakontrolle führt. Ein Inhalationsgerät wie der Novolizer® (ein atemzugausgelöster Trockenpulver-Inhalator [DPI]), das eine korrekte Anwendung sicherstellt, dürfte die Asthmakontrolle verbessern. Darüber hinaus ist es wichtig, eine komorbide AR wirksam zu behandeln, da diese mit schwererem Asthma, einem stärkeren negativen Einfluss auf die Lebensqualität des Patienten, vermehrtem Gebrauch von Asthmamedikation, höheren Arzneimittelkosten und einer erhöhten Anzahl von asthmabedingten Arztkonsultationen und Hospitalisierungen einhergeht.(6;8;9) Die durch Asthma verursachte Krankheitslast im späteren Lebensabschnitt könnte durch eine wirksamere frühzeitige AR-Therapie reduziert werden. Intranasale Kortikosteroide (INS) gelten derzeit als die wirksamste Wirkstoffklasse für die symptomatische Behandlung von AR. Seit Kurzem wird ihre symptomlindernde Wirkung bei AR jedoch signifikant und umfassend übertroffen durch Dymista®, das einer neuen Klasse von AR-Medikation angehört (WHO-Code ATC R01AD58). Daher ist zu erwarten, dass Dymista® nicht nur eine bessere AR-Kontrolle ermöglicht, sondern auch die Asthma-Outcomes bei Patienten mit entsprechender Komorbidität verbessern wird.
[Prof. J. Christian Virchow, Deutschland]

Dymista® enthält Azelastinhydrochlorid (AZE) und Fluticasonpropionat (FP) in einer neuartigen Formulierung in einem Nasenspray. Dymista® (Meda AB, Solna, Schweden) ist angezeigt zur Linderung der Symptome der mittelschweren bis schweren saisonalen (SAR) und perennialen allergischen Rhinitis (PAR), wenn eine Monotherapie entweder mit einem intranasalen Antihistaminikum oder einem INS nicht als ausreichend erachtet wird.(10)

Bessere Behandlung der allergischen Rhinitis = bessere Asthmakontrolle?

CarrAngesichts der Beziehung zwischen AR und Asthma erscheint es wahrscheinlich, dass eine Verminderung der Entzündung in den oberen Atemwegen bei Patienten mit entsprechender Komorbidität auch die  Outcomes in den unteren Atemwegen verbessert. Da die verschiedenen AR-Behandlungen aber NICHT gleich wirksam in der Kontrolle von Rhinitis-Symptomen sind, sind sie auch NICHT gleich wirksam, was die Verbesserung der Asthma-Outcomes bei Patienten mit Komorbidität betrifft. INS bieten zum Beispiel bessere AR-Symptomkontrolle als orale Antihistaminika.(11) Folglich haben INS (im Gegensatz zu oralen Antihistaminika) einen positiven Einfluss auf viele Asthma-Outcomes, etwa in Form einer verbesserten Lungenfunktion und eines verminderten Gebrauchs von Asthma-Bedarfsmedikation.(12;13) Eine INS-Monotherapie, und sogar multiple Therapien, verschaffen jedoch  vielen Patienten mit mittelschwerer/schwerer AR nur eine suboptimale Symptomlinderung.(14) Wir brauchen wirksamere AR-Behandlungen als INS, wenn wir die Rhinitiskontrolle verbessern und dadurch wiederum einen  stärkeren positiven Einfluss auf die Kontrolle von komorbidem Asthma  nehmen wollen. Dymista® hat sich im Rahmen des bisher größten klinischen Entwicklungsprogramms für eine AR-Medikation in direkten Vergleichsstudien durchweg als überlegen gegenüber INS erwiesen.(15-17) Es bewirkt eine doppelt so starke Linderung von nasalen und okulären Symptomen wie ein INS (Abbildung 1) und wird gut vertragen.(18) Dymista®-Patienten erreichten darüber hinaus eine schnellere und umfassendere Kontrolle als mit FP behandelte Patienten; bei einem von zwei Patienten halbierte sich die Belastung durch nasale Symptome, wobei sich deren Schweregrad bei einem von vier Patienten nach 14 Tagen von „mittelschwer/schwer“ auf „leicht“ reduzierte, und dies bis zu einer Woche schneller als unter FP.(15) Die Ergebnisse in der Praxis waren sogar noch besser: Nach nur drei Behandlungstagen nahm einer von zwei Dymista®-Patienten die Erkrankung als „gut kontrolliert“ wahr (Abbildung 2).(19)
[Dr. Warner Carr, USA]

WickmanLaut „Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma“ (ARIA) sollten Rhinitis und allergisches Asthma möglichst im Rahmen ein und desselben Therapieansatzes gleichzeitig behandelt werden,(20) da eine wirksamere Kontrolle der einen Erkrankung zu einer wirksameren Kontrolle der anderen führt. Bei AR gibt es eine klare Behandlungshierarchie: Die optimale Behandlung der AR spiegelt sich im Outcome von allergischem Asthma bei AR-Patienten mit Komorbidität effektiv wider. Wenn man berücksichtigt, dass Dymista® eine doppelt so starke Symptomlinderung bietet wie INS, dazu eine schnellere und umfassendere Symptomkontrolle und das ohne Wirksamkeitsschwelle, könnte man annehmen, dass Dymista® in der Verbesserung der Outcomes von komorbidem Asthma wirksamer ist als INS. Dies wird bedeutende sozioökonomische Folgen haben, indem Dymista® nicht nur die direkten (z. B. Mehrfachmedikation) und indirekten AR-Kosten (z. B. Hausarztbesuche) reduzieren wird, sondern darüber hinaus das Potential besitzt, den Gebrauch von Asthmamedikation, Exazerbationen und Hospitalisierungen zu reduzieren.
[Prof. Magnus Wickman, Schweden]

Fortschritte in der Asthmatherapie: zweigleisiger Behandlungsansatz

BergerDurch eine wirksame Asthmatherapie können auch die AR-Outcomes verbessert werden.(21) GINA empfiehlt einen fünfstufigen flexiblen Behandlungsansatz, wobei auf jeder Stufe eine Bedarfsmedikation für die schnelle Symptomlinderung empfohlen wird, inhalative Kortikosteroide (ICS) für Stufe 2 und darüber, mit einer für die Stepup-Therapie empfohlenen Erhöhung der ICS-Dosis oder dem Zusatz eines lang wirksamen β2-Agonisten (LABA).(22) Leitlinienorientierte Behandlung erfordert daher einen flexiblen Ansatz mit der Fähigkeit, die ICS-Dosis zu erhöhen bzw. zu vermindern sowie zusätzliche Therapien nach Notwendigkeit hinzuzunehmen und wieder abzusetzen. Die Wahl des Inhalators ist daher entscheidend. Die gleiche Vorrichtung sollte für die regelmäßige Anwendung der Bedarfstherapie, eine flexible ICS-Monotherapie und den nach Notwendigkeit erfolgenden Step-up zu LABA geeignet sein. Sie sollte einfach anzuwenden sein, genügende Mengen des Kortikosteroids in die Lungen abgeben und eine gute Compliance gewährleisten. Der Novolizer® (Meda AB, Solna, Schweden) ist ein wiederbefüllbarer, atemzugausgelöster Multidosis-DPI.(23) Er vereint multiple Kontroll-Feedbackmechanismen (d. h. optische und akustische Signale). Diese leiten den Patienten durch ein erfolgreiches Inhalationsmanöver (Abbildung 3)(23). Die Patienten können beim Novolizer® gar nicht anders, als korrekt zu inhalieren, und erhalten eine hohe Wirkstoffabgabe an die Lunge sowie die richtige Partikelgröße, um auch die kleinen Verzweigungen der Bronchien zu erreichen (Abbildung 4).(24) All diese Merkmale stellen sicher, dass die Anwendung des Novolizer® zu  verbesserter Asthmakontrolle führt und die meisten Patienten dem Gerät gegenüber früher verwendeten Inhalatoren den Vorzug geben.(25)
[Dr. William Berger, USA]

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StockEs ist unabdingbar, dass wir die beste verfügbare AR- und Asthmatherapie anbieten, um eine optimale Kontrolle beider Erkrankungen zu erreichen. Bei AR stellt Dymista® unbestritten die wirksamste symptomatische Behandlung dar. Beim Asthma ist die Wahl des Inhalators ebenso wichtig wie die des Wirkstoffs. Der Novolizer® ist ein technisch ausgereifter DPI, der ein ICS für die Erhaltungstherapie, einen kurz wirkenden β2-Agonisten als Bedarfsmedikation oder einen lang wirkenden β2-Agonisten zur Behandlung von nächtlichen Symptomen oder schwererem Asthma in Kombination mit einem ICS abgibt. Diese Strategie der freien Kombination steht in Einklang mit der leitlinienorientierten Stufentherapie und bietet eine maßgeschneiderte Behandlung für Asthma aller Schweregrade. Der Novolizer® ist ein idealer Inhalator für Patienten, die sich einen DPI wünschen, der sie durch einen korrekten Inhalationsvorgang führt. Seine zahlreichen Kontrollmechanismen stellen sicher, dass der Novolizer® einfach korrekt anzuwenden ist. Dies macht ihn für alle Patienten unabhängig vom Schweregrad der Erkrankung, für ältere Patienten und für Kinder geeignet. Seine gesicherte Wirkstoffabgabe und hohe Wirkstoffdeposition verbessern die Compliance, die Lungenfunktion sowie weitere Asthma-Outcomes und könnte bei Patienten mit entsprechender Komorbidität auch die Rhinitiskontrolle verbessern. Dymista® ist die perfekte Wahl für unsere Patienten mit mittelschwerer/schwerer AR. Für unsere Patienten mit Komorbidität stellt es das wirksamste AR-Mittel dar. Dymista® zeigt die höchste Wirksamkeit in der Kontrolle der oberen Atemwege und besitzt das Potential die Kontrolle in den unteren Atemwegen zu verbessern. Behandeln wir diese Erkrankungen zusammen und verschaffen wir unseren Patienten die beste Chance auf eine Kontrolle ihrer Erkrankung.
[Prof. Philippe Stock, Germany]

Literatur

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