Dermatology News Volume 12 - Issue 9, September 2017

Phänotyp-orientierte Therapie der Rosacea Back

Aktueller Therapiealgorithmus für eine individuelle Phänotyp-orientierte Therapie der Rosacea

Internationaler und nationaler Konsens.

Das Spektrum klinischer Erscheinungsformen der Rosacea ist breit. Die bisherige Therapie nach Stadien wird dem nicht gerecht. Aktuelle internationale und nationale Therapiealgorithmen plädieren deshalb für eine Behandlung, die sich am individuellen Phänotyp orientiert. Berücksichtigt werden dabei auch die in den vergangenen Jahren zugelassenen Wirkstoffe. Dermatologen eröffnet sich dadurch die Möglichkeit, die Behandlung auf die Bedürfnisse des einzelnen Patienten optimal abzustimmen.

In die Therapie der Rosacea ist Bewegung geraten. Eine internationale Arbeitsgruppe hat erst kürzlich einen Konsensus zur Diagnostik und Behandlung der Rosacea (ROSacea COnsensus, ROSCO) publiziert (1, 2), der auch einen konkreten Therapiealgorithmus beinhaltet. Für Deutschland wurden von Schaller und Kollegen ähnliche Therapieempfehlungen entwickelt, die maßgeblich mit ROSCO übereinstimmen (3).

Neu: Klassifizierung von Phänotypen

An der Erarbeitung von ROSCO waren 17 Dermatologen und drei Ophthalmologen aus 13 Ländern beteiligt, davon drei Mitglieder aus Deutschland. Das Konsensuspapier berücksichtigt erstmals auch die in den vergangenen Jahren neu zugelassenen Therapieoptionen und bringt damit die Therapieempfehlungen für die Behandlung der Rosacea auf den neuesten Stand. Ziel war es, einen internationalen Konsens für die Diagnosestellung und die Bestimmung des Schweregrads der Erkrankung zu etablieren, um bei Patienten mit Rosacea einen noch besseren Therapieerfolg zu erreichen. Das Neue: ROSCO teilt Patienten mit Rosacea in verschiedene Phänotypen ein, die diagnostisch und therapeutisch relevant sind:

  • Bei persistierendem Erythem mit regelmäßigen Verschlechterungen durch potentielle Triggerfaktoren oder bei phymatösen Veränderungen kann die Diagnose „Rosacea“ gestellt werden („diagnostic features“, > 75% Konsens).
  • Flushing/vorübergehendes Erythem, entzündliche Läsionen, Teleangiektasien sowie Erscheinungen am Auge sind weitere Hauptphänotypen. Die Diagnose „Rosacea“ kann gestellt werden, wenn zwei und mehr dieser Merkmale vorliegen („major features“, Hauptphänotypen, > 50% Konsens).
  • Brennende, stechende oder trockene Hautempfindungen sowie Ödeme sind untergeordnete Phänotypen („minor features“, > 75% Konsens).

Wahl der Therapie am Phänotyp orientieren

Der aktuell entwickelte Therapiealgorithmus von ROSCO orientiert sich am individuellen Phänotyp des Patienten. Für die Hauptphänotypen – transientes Erythem, persistierendes Erythem, entzündliche Läsionen, Teleangiektasien sowie die Phyme – wurden konkrete Empfehlungen für die First-Line-Therapie gegeben (1, 2). Das Gremium kam dabei überein, dass entzündliche Läsionen (Papeln/Pusteln) in drei Schweregrade – mild, moderat, schwer – differenziert werden sollten, bei Phymen nach deren klinischer Aktivität (aktiv – fibrotisch – ausgebrannt). Bei der Wahl des Medikaments muss der Zulassungsstatus im jeweiligen Land beachtet werden. Für alle Phänotypen empfiehlt ROSCO zudem Allgemeinmaßnahmen, nämlich das Vermeiden individueller Triggerfaktoren sowie eine geeignete Hautpflege. Besonders wichtig ist ein effektiver Lichtschutz.

Auf Deutschland zugeschnitten

Explizit auf Deutschland zugeschnitten ist der aktuelle Therapiealgorithmus von Schaller und Kollegen (3), der sich ebenfalls an den Rosacea-Phänotypen bzw. Symptomen orientiert, mit einigen wenigen Unterschieden zu ROSCO. Die Einteilung erfolgt ebenfalls in Hauptphänotypen: transientes Erythem, persistierendes Erythem, Teleangiektasien, inflammatorische Läsionen, Bindegewebs- und Talgdrüsenhyperplasie (Phyme) sowie Erscheinungen am Auge (okuläre Rosacea). Papeln und Pusteln werden jedoch nur in zwei Schweregrade eingeteilt. Zudem wird zwischen zugelassenen und Off-Label-Präparaten differenziert. Die Therapie der Rosacea steht damit auf fünf Säulen, die Phänotyp-orientiert eingesetzt werden:

  • Patientenmanagement mit Vermittlung der bekannten Allgemeinmaßnahmen
  • medikamentöse am Phänotyp orientierte Therapie (a. in-label/b. off-label)
  • physikalische Therapie
  • Erhaltungstherapie

Dieser Algorithmus (siehe Grafik) ermöglicht eine auf die einzelnen Symptome der Rosacea zugeschnittene Therapie mit in Deutschland zugelassenen Medikamenten. Damit können Dermatologen sehr gut auf die individuellen Bedürfnisse der Patienten reagieren.

Zugelassene Behandlungsoptionen für die wichtigsten Rosacea-Symptome (Abbildung modizifiziert nach [3]; Angaben zur Evidenzqualität stammen aus dem aktuellen Cochrane-Review von van Zuuren et al. [4])

Zugelassene Behandlungsoptionen für die wichtigsten Rosacea-Symptome (Abbildung modizifiziert nach [3]; Angaben zur Evidenzqualität stammen aus dem aktuellen Cochrane-Review von van Zuuren et al. [4])

 

Schnelle und anhaltende Kontrolle des Erythems

Ein Erythem lässt sich topisch wirksam mit Brimonidin 3 mg/g Gel (Mirvaso®) behandeln. Es reduziert die Röte über einen Zeitraum von bis zu zwölf Stunden und hat sich in einer direkten Vergleichsstudie gegenüber Vehikel signifikant überlegen erwiesen (5). Bereits 30 Minuten nach der ersten Anwendung lässt sich ein signifikanter Effekt gemäß FDA-Anforderungen (Verbesserung um zwei Grade auf einer fünfstufigen Skala) erreichen (5). Die Verträglichkeit ist insgesamt gut (5,6). Bei 10-20% der Patienten kommt es in den ersten Behandlungswochen zu einer milden bis mäßigen, vorübergehenden Verschlechterung. Darüber muss der Patient informiert sein, damit er die Therapie nicht vorzeitig abbricht. Gleiches gilt für die korrekte Applikation: Das Gel wird einmal täglich auf die zu behandelnde Stelle appliziert (maximal ein Gramm pro Tag, mind. in der ersten Woche jedoch mit einer geringeren Menge) (7). Treten neben einem persistierenden Gesichtserythem zusätzlich entzündliche Läsionen auf, kann das Gel von Beginn an mit einem zugelassenen antientzündlichen, topischen Arzneimittel kombiniert werden (7).

Effektive Therapie der Rosacea papulopustulosa: topisch …

Bei entzündlichen Läsionen bietet sich die Therapie mit Ivermectin 10 mg/g Creme (Soolantra®) an, die seit März 2015 zur topischen Behandlung von entzündlichen Läsionen bei der Rosacea papulopustulosa erwachsener Patienten in Deutschland zugelassen ist (8). Ivermectin wird einmal täglich aufgetragen und konnte im direkten Vergleich mit der bisherigen Standardtherapie Metronidazol 0,75% zweimal täglich hinsichtlich Wirksamkeit und Verträglichkeit überzeugen (9). Ivermectin war in der Reduktion entzündlicher Papeln und Pusteln in Woche 16 im Vergleich zum Ausgangswert signifikant überlegen (83% vs. 73,7%; p<0,001). Zudem erreichten unter der Therapie mit Ivermectin deutlich mehr Patienten eine erscheinungsfreie oder fast erscheinungsfreie Haut (IGA-(Investigator’s Global Assessment)-Score 0/1) als unter Metronidazol (84,9% vs. 75,4%; p<0,001). Neben dem offensichtlichen Vorteil einer komplett erscheinungsfreien Haut, hielt bei Patienten, die nach Initialtherapie mit Ivermectin oder Metronidazol einen IGA 0 erreichten, der Therapieerfolg im Mittel mindestens fünf Monate länger an, als bei Patienten mit IGA 1 (10, 11). Insgesamt erzielten 60% mehr Patienten unter Ivermectin eine vollständige Abheilung aller Symptome mit IGA 0 (9).

… und systemisch

Bei stärkerer Ausprägung der papulopustulösen Rosacea oder Therapieresistenz gegenüber topischen Wirkstoffen kann eine systemische Therapie in Betracht gezogen werden. In dieser Indikation steht 40 mg Doxycyclin mit veränderter Wirkstofffreisetzung (Oraycea®) einmal täglich als einzige zugelassene Therapieoption zur Verfügung (12). Das antientzündlich dosierte Doxycyclinpräparat setzt 30 mg Doxycyclin sofort und 10 mg verzögert frei. Durch die innovative Galenik werden konstante Plasmaspiegel über 24 Stunden erreicht, die aber unterhalb der antimikrobiellen Schwelle von Doxycyclin liegen und ausschließlich eine antiinflammatorische Wirkung haben (13, 14). Wirksamkeit und Verträglichkeit von 40 mg teilretardiertem Doxycyclin sind gegenüber Plazebo belegt (13). Im direkten Vergleich mit 100 mg Doxycyclin lässt sich eine gleich schnelle und anhaltend gute Wirksamkeit beobachten, bei einer deutlich besseren Verträglichkeit des niedrig dosierten Doxycyclinpräparats (12-15).

Quellen

1. Tan J et al. Br J Dermatol 2017; 176:431-438
2. Schaller M et al. Br J Dermatol 2017; 176:465-471
3. Schaller M et al. JDDG 2016; 14 (Suppl. 6):17-28
4. Van Zuuren EJ et al. Br J Dermatol 2015; 173:651-662
5. Fowler J et al. J Drugs Dermatol 2013; 12(6):650-656
6. Moore A et al. J Drugs Dermatol 2014; 13(1):56-61
7. Fachinformation Mirvaso 3 mg/g Gel, Stand: Januar 2017
8. Fachinformation Ivermectin 10 mg/g Creme, Stand: Januar 2017
9. Taieb A. et al. Br J Dermatol. 2015; 172(4):1103-1110
10. Taieb A. et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016; 30(5):829-836 und Re-Analyse
11. Webster G et al. Journal of Dermatological Treatment 2017; DOI: 10.1080/09546634.2017.1343435
12. Fachinformation Oraycea® 40 mg Hartkapseln mit veränderter Wirkstofffreisetzung; Stand: Januar 2016
13. Del Rosso JQ et al. J Am Acad Dermatol. 2007; 56(5):791-802
14. Fowler JF, Expert Rev Dermatol. 2007; 2(5):523-531
15. Del Rosso JQ et al.: J Drugs Dermatol 2008; 7:573-576