Pantoprazolo: efficacia e sicurezza Back

Introduzione di Vincenzo Savarino
Direttore del Dipartimento di Medicina Interna Direttore dell’Unità di Gastroenterologia e Epatologia Università degli Studi di Genova – Genova, Italia

È ben noto che la malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) è una condizione molto diffusa che colpisce fino al 20% della popolazione dei paesi occidentali. Gli studi più recenti su questa frequente patologia hanno permesso di comprendere che circa il 70% dei pazienti con sintomi tipici di MRGE (pirosi retrosternale e rigurgito acido) non hanno alcuna lesione endoscopicamente visibile a carico della mucosa esofagea e, quindi, coloro che hanno un’esofagite erosiva rappresentano soltanto una minoranza. Se è vero che in ambedue le forme con cui si presenta endoscopicamente la MRGE (erosiva e non-erosiva) uno degli scopi predominanti della terapia è quello di indurre la regressione dei sintomi, esso diventa l’obiettivo esclusivo nella stragrande maggioranza dei reflussori che non hanno bisogno di vedere cicatrizzare lesioni anatomiche esofagee. Gli inibitori di pompa protonica (PPI) sono ben conosciuti come i farmaci di prima scelta nella cura della MRGE ed è risaputo che essi sono in grado di controllare i sintomi tipici da reflusso in una percentuale pari all’80% – 90% dei pazienti entro 4-8 settimane di trattamento. Tuttavia, la rapidità con cui si verifica tale esito positivo è altrettanto importante, perché il paziente richiede sempre un’immediata regressione dei disturbi che lo hanno portato dal medico curante o dal  gastroenterologo. È anche opportuno che il beneficio si possa estrinsecare celermente sui sintomi sia diurni che notturni. Pertanto, il PPI capace di garantire un più celere sollievo dei sintomi deve essere preferito. Lo studio di Scholten T et al., condotto su numerosi pazienti con esofagite erosiva, conferma che il pantoprazolo 40 mg/die presenta una maggiore rapidità di azione, quantizzabile in un effetto più precoce di circa due giorni, rispetto ad esomeprazolo 40 mg/die nel determinare la scomparsa dei sintomi che compaiono sia durante il giorno sia durante la notte. Negli ultimi anni abbiamo assistito ad un dibattito sempre più acceso nella letteratura scientifica internazionale sulla potenziale interferenza della terapia combinata con PPI ed anti-aggreganti piastrinici, quali il clopidogrel, poiché i primi potrebbero influenzare la trasformazione di quest’ultimo a livello epatico da pro-farmaco a farmaco attivo ad opera del citocromo CYP2C19. La doppia anti-aggregazione con clopidogrel ed aspirina è spesso utilizzata nei pazienti con cardiopatia ischemica sottoposti ad angioplastica coronarica per prevenire la formazione di una nuova stenosi. Tali farmaci, però, aumentano il rischio di gastropatia erosivo-emorragica e la profilassi di questa rilevante complicanza richiede l’inserimento in terapia dei PPI, che sono i composti più adatti allo scopo suddetto. Essi sono metabolizzati dal fegato ad opera della stessa famiglia enzimatica su ricordata (CYP2C19) e ciò ha creato il plausibile allarme che possa derivarne una ridotta attivazione del clopidogrel con conseguente incremento dei disordini ischemici cardio-vascolari che lo stesso dovrebbe prevenire. È anche vero che esiste una notevole variabilità tra i numerosi PPI disponibili sul mercato nell’utilizzo della sopra citata via metabolica epatica e ciò è stato dimostrato da molteplici studi, in parte retrospettivi ma anche più affidabili prospettici. È del tutto ovvio che i PPI che confermano una minore interferenza farmacodinamica con il clopidogrel  debbano essere preferiti al fine di permettere che questo fondamentale farmaco anti-aggregante eserciti una efficace attività anti-trombotica ed il pantoprazolo appare come il PPI più sicuro in questo senso. Infatti, lo studio di Ferreiro JL et al. dimostra che la reattività piastrinica di pazienti trattati con clopidogrel e pantoprazolo 80 mg simultaneamente o clopidogrel e pantoprazolo 80 mg distanziati di 8-12 ore non dà risultati significativamente diversi rispetto al clopidogrel da solo, a dimostrazione che vi è una mancanza di interferenza farmacologica tra il medicamento anti-aggregante ed il pantoprazolo, sia somministrato insieme sia a distanza di 8-12 ore. È da notare che ciò si verifica anche quando il pantoprazolo è usato a dosaggio molto più elevato (80 mg) di quello che viene prescritto usualmente nella pratica clinica quotidiana. Ciò supporta l’uso di questo specifico PPI invece di altri farmaci della stessa categoria, quali l’omeprazolo e l’esomeprazolo, che sono stati riconosciuti come composti capaci di interferire notevolmente sulla via metabolica del CYP2C19 con conseguente possibile riduzione dell’effetto antitrombotico del clopidogrel.