Dymista®: un nuevo logro en el tratamiento de la rinitis alérgica Back

Jean Bousquet, David Price, Massimo Triggiani, Ludger Klimek

Dymista®: un nuevo logro en el tratamiento de la rinitis alérgica

Aunque los corticoesteroides intranasales (CEIN) constituyen el tratamiento más eficaz de la rinitis alérgica (RA) (8;9), no todos los pacientes experimentan un alivio óptimo de los síntomas cuando los toman (10). Recientemente se han evaluado en GB e Italia las prácticas de tratamiento en la vida real y el grado de insuficiencia farmacológica con respecto a la RA. En GB, un estudio de utilización de recursos realizado en 2011 en mil pacientes con RA mostró que el 70,5 % de los pacientes con enfermedad moderada/grave refirió usar al menos dos medicamentos contra la RA (con o sin receta) en su intento de aliviar mejor y más rápidamente los síntomas nasales y oculares. No obstante, estos pacientes siguieron presentando síntomas intercurrentes nasales y oculares (2). Otro estudio observacional, retrospectivo de gran tamaño realizado en GB que únicamente investigó los datos de prescripción reveló que durante la temporada de fiebre de heno en 2010 la monoterapia con CEIN resultó ser insuficiente para aproximadamente un cuarto de los pacientes con RA estacional (RAE) (25,9 %) y para casi la mitad de los pacientes con RA perenne (RAP) (43,6 %) que acudieron al médico (1). Aproximadamente uno de cada tres pacientes con RA (30,7 %) que comenzó la temporada con una monoterapia de CEIN necesitó una visita adicional al médico general y algunos de ellos volvieron dos e incluso tres veces. En consecuencia se produjo un cambio a una prescripción multitratamiento que aumentó del 33,5 % para los pacientes con RAE y del  23,1 % para los pacientes con RAP al inicio de la temporada a aproximadamente uno de cada dos pacientes al final de la temporada (RAE: 45,3 %; RAP: 52,0 %). El estudio italiano de 100 médicos generales, 100 farmacéuticos y 552 pacientes con RA reveló que en este país la situación tampoco es mejor (3-7). Muchos médicos generales (49 %) y farmacéuticos (87 %) no conocían las directrices ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), hecho que se evidenció en un exceso de confianza en los antihistamínicos (médicos generales: 37 %; farmacéuticos: 56 %) independientemente de la gravedad de la enfermedad, reticencia a cambiar a unos más eficaces y una elevada incidencia de un comportamiento de prescripción combinada (27 % de los médicos generales) (3-6). Casi la mitad de los pacientes no estaban satisfechos con su tratamiento de la RA y un 55 % de ellos notificó que usaba un tratamiento múltiple (7).

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Con respecto a la RA existe claramente una necesidad farmacológica no resuelta. Los CEIN no proporcionan un control óptimo para muchos de nuestros pacientes con RAE y RAP, lo que provoca repetidas visitas al médico general y fomenta los tratamientos complementarios (la mayoría de las veces un antihistamínico oral), aunque esto está recomendado oficialmente por ARIA ni está avalado por la mayor parte de la literatura científica (11;12). Sabemos que los pacientes con frecuencia se automedican en la farmacia, lo que hace que los médicos generales no sepan qué medicamentos están tomando sus pacientes. Es necesario simplificar el tratamiento de la rinitis con una opción más eficaz con superioridad demostrada frente a los tratamientos de primera línea actuales, los CEIN y los antihistamínicos. [Prof. David Price, GB]

Triggiani

Los pacientes con RA tienen grandes expectativas con respecto a su tratamiento. Las directrices y los programas educativos futuros deben estar dirigidos tanto a los médicos generales como a los farmacéuticos y proporcionar herramientas para simplificar la evaluación y el tratamiento de la RA. Ahora se pueden recomendar (farmacéuticos), recetar (médicos) y utilizar (pacientes) tratamientos más eficaces como Dymista® (Meda AB, Solna, Suecia) para mejorar la RA moderada/grave. Dymista® es un nuevo tipo de tratamiento de la RA (clasificado con el código ATC R01AD58 de la OMS) desarrollado para llenar el vacío terapéutico en la RA. La innovación de Dymista® se deriva de la incorporación de dos potentes fármacos de diferentes clases farmacológicas con efectos complementarios (es decir, hidrocloruro de azelastina [AZE] y propionato de fluticasona [PF]) en una novedosa formulación patentada y en un dispositivo mejorado. Otros colegas y yo mismo lo consideramos el fármaco de elección para el tratamiento de la RA (13-15). [Prof. Massimo Triggiani, Italia]

Dymista® está indicado para aliviar los síntomas de la RAE o RAP moderada/grave si la monoterapia con antihistamínicos intranasales o CEIN se considera insuficiente (16).

Solo Dymista® proporciona un alivio rápido y clínicamente relevante de los síntomas (14)

La eficacia de Dymista® frente al AZE y al PF intranasales se ha investigado en pacientes con RAE moderada/grave en estudios aleatorizados doble ciegos y en estudios de vida real en más de 6000 pacientes (13-15;17). Dymista® fue dos veces más eficaz que cualquier tratamiento de primera línea comercialmente disponible en la reducción de la puntuación global de síntomas nasales y oculares (rT7SS: reflective total of 7 symptom scores) (figura 1) (14). Mientras que esta información es necesaria para el registro farmacológico, sigue siendo incierto lo que significa para los pacientes. A tal efecto se evaluó la eficacia de Dymista® de formas clínicamente más relevantes, utilizando un análisis de sensibilidad de tiempo hasta la respuesta y evaluando el alivio de los síntomas según el más molesto (es decir, congestión nasal). La respuesta se definió como un cambio igual o mayor al 30, 50, 60, 75 o 90 % a partir de la situación inicial en la puntuación total reflexiva de síntomas nasales (rTNSS). Estas respuestas (hasta e incluida la respuesta del 90 %) fueron alcanzadas por un mayor número de pacientes tratados con Dymista® que de pacientes tratados con AZE o PF y además varios días antes. Uno de cada dos pacientes tratados con Dymista® (49,1 %) experimentaron primero una reducción del 50 % de los síntomas nasales y lo hicieron hasta seis días antes que los pacientes tratados con PF (p = 0,0284) y AZE (p = 0,0223) y hasta 10 días antes que los pacientes del grupo de placebo (p < 0,0001) (14). Se identificó un techo de respuesta del 60 % rTNSS en el cual o encima del mismo el PF ya no se pudo diferenciar del placebo. Dymista® rompió ese techo de respuesta a los CEIN y lo hizo hasta siete y ocho días antes que el PF (p=0,0496) y el AZE (p=0,0404). Si se colocan estos resultados en el contexto de un episodio típico de síntomas de 12,5 días de duración(18), una proporción similar de pacientes tratados con PF, AZE o PLA obtuvieron una respuesta del 60 % dentro de la ventana del episodio de RAE (es decir, aprox. del 20 al 25 % de los pacientes). No  obstante, este nivel ya había sido alcanzado por Dymista® el día 5, aumentando a 1 en 3 pacientes al final de un episodio típico de síntomas (figura 2). Dymista® fue tres veces más eficaz que el PF (p=0,0018) en aliviar la congestión nasal en pacientes en los que predominaba la congestión y cinco veces más eficaz que el AZE (p=0,0001) (figura 3). Para estos pacientes, el PF y el AZE no presentaron mejores efectos que el placebo. (14).

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Bousquet

Existe una necesidad verdadera de describir la respuesta al tratamiento de un modo relevante tanto para pacientes como para médicos. Los pacientes simplemente desean saber con qué rapidez se sentirán mejor, mientras que los médicos desearían explicar a sus pacientes el grado de mejoría que  pueden esperar de un nuevo tratamiento frente al tratamiento que actualmente están usando y también si será eficaz para todos los “tipos de pacientes”, como p. ej. aquellos que se presenten con el síntoma más molesto, la congestión. La eficacia de Dymista® se ha evaluado de una forma que responde a estas preguntas, venciendo la separación que existe entre los resultados de los estudios clínicos, el entendimiento del médico y las expectativas de los pacientes. El análisis de los pacientes que responden indica que los pacientes pueden esperar sentir una respuesta significativa con Dymista® casi una semana antes que con los CEIN o antihistamínicos. Lo que es esencial para los médicos es que el análisis de pacientes que responden define el nivel de respuesta que NO se puede alcanzar con los tratamientos para la RA que actualmente se consideran de primera línea (es decir, ≥ 60 % de la respuesta rTNSS). Este umbral de eficacia recientemente identificado de los CEIN permite explicar la intercurrencia de los síntomas en los pacientes tratados con CEIN y quizás sirva como guía de prescripción. Los CEIN ya no se deben considerar el tratamiento sintomático de mayor eficacia para la RA, ya que no pueden proporcionar un control suficiente de los síntomas en muchos pacientes con RA moderada/grave. Finalmente, el análisis de los síntomas predominantes tranquiliza a los médicos, que ahora disponen en su arsenal terapéutico de un medicamento que puede resolver eficazmente el síntoma más molesto, la congestión, con mayor eficacia que nunca. Dymista® simplificará la forma de tratar la RA. Proporciona la mejor respuesta en un tiempo mínimo para más pacientes y para todos los tipos de pacientes. [Prof. Jean Bousquet, Francia]

La eficacia de Dymista® en la vida real supera a la eficacia observada en estudios controlados (14;15;17).

La eficacia de Dymista® se ha consolidado en estudios aleatorizados controlados (EAC), en los que ha demostrado proporcionar un alivio completo/casi completo de los síntomas en 1 de cada 6 pacientes con RAE moderada/grave y en 7 de cada 10 pacientes con RAP leve a moderada muchos días antes que un CEIN (14;15). La eficacia de Dymista® también se ha evaluado en la vida real en un estudio prospectivo, multicéntrico, no intervencionista de (aprox.) 14 días de duración realizado en Alemania en 1781 pacientes con RA moderada/grave (17). Se recetó Dymista® a los pacientes aptos para el estudio de acuerdo con el RCP y se evaluó la gravedad de sus síntomas en una simple escala visual analógica (EVA), desde 0 mm (en absoluto molestos) hasta 100 mm (muy molestos) la mañana antes de utilizar Dymista®, los días 0, 1, 3, 7 y al final del tratamiento. El día 3 se evaluó el nivel de control de la enfermedad percibido por los pacientes. Dymista® redujo la puntuación EVA de 75,4 mm (SD 17,2) al inicio a 21,3 mm (SD 18,3) en la última visita, una diferencia de 54,1 mm (SD 24,62) (figura 4). Los resultados fueron homogéneos independientemente del fenotipo, la edad o la gravedad inicial. Uno de cada dos pacientes sintió que sus síntomas estaban “bien controlados” con Dymista® el día 3 (figura 5). Esta percepción de síntomas “bien controlados” el día 3 correspondió a un valor divisorio en la puntuación EVA de 36 mm. Por término medio, los pacientes tratados con Dymista® cruzaron este valor divisorio de la puntuación EVA en el dia 7(17).

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Los estudios de vida real de buena calidad son esenciales, ya que nos permiten evaluarla respuesta al tratamiento en condiciones asistenciales habituales. Los estudios aleatorizados controlados (EAC) son necesarios para el registro farmacológico, pero sus estrictos criterios de inclusión y exclusión hacen que los pacientes incorporados en ellos con frecuencia no sean representativos de la población general. Los estudios de vida real incluyen una amplia población de pacientes, muchas veces aquellos que se han excluido activamente de los EAC (como p. ej. fumadores y pacientes con enfermedades concomitantes) y una ecología asistencial libre, maximizando así la aplicabilidad de los hallazgos a la práctica cotidiana. El estudio no intervencionista sobre Dymista® es importante, ya que ha utilizado una EVA simple para evaluar la eficacia, es el primero en describir un valor divisorio de la puntuación EVA notificado por el paciente para enfermedad “bien controlada” (es decir, ≤ 36 mm) y en mostrar que por término medio los pacientes cambian de una enfermedad no controlada a una enfermedad bien controlada después de un tratamiento de solo 7 días. Esta EVA ha sido  recientemente propuesta por ARIA como el nuevo idioma de control de la RA, constituirá la base para la nueva directriz sobre RA simplificando el algoritmo de tratamiento, alentando el cumplimiento y asegurando una comunicación abierta y eficaz entre todas las partes interesadas, y facilitará la adaptación de la medicación para la RA a las necesidades del paciente. [Prof. David Price, GB].

Klimek

La verdadera prueba de cualquier nuevo tratamiento farmacológico contra la RA es su rendimiento en un entorno de vida real, si cumple (o no) lo prometido en los EAC, y Dymista® cumple con toda seguridad las expectativas. Mis pacientes que han recibido Dymista® han notificado una aparición rápida del efecto, una respuesta clínicamente significativa desde el primer día de tratamiento y la sensación de un enfermedad “bien controlada” durante los primeros días. El efecto fue manifiesto en mis pacientes con RAE y RAP (y en aquellos con ambas), en adolescentes, adultos y ancianos, independientemente de la gravedad de los síntomas, en la primera visita clínica y se mantuvo durante el tratamiento. Mi experiencia personal se ha confirmado ahora en un estudio de vida real. Dymista® proporciona lo que el paciente con RA desea: un control de los síntomas más rápido y completo. La gran mayoría de los pacientes con RA que acuden a su médico presentan la enfermedad en un grado moderado/grave y han recibido o están recibiendo tratamiento. Dymista® ofrece por primera vez a estos pacientes la oportunidad de estar completamente libres de síntomas y de disfrutar de la “sensación” de no padecer RA. Los resultados obtenidos en estudios clínicos controlados conducen a los expertos a describir Dymista® como el fármaco de elección para el tratamiento de la RA. Los resultados observados en la vida real respaldan todavía más esta opinión y colocan a Dymista® como el fármaco de elección en la vida real. [Prof. Ludger Klimek, Alemania]

Referencias

  1. Price D, Scadding G, Bachert C, Saleh H, Nasser S, Carter V et al. Intranasal corticosteroid treatment failure in allergic rhinitis: assessment of unmet need by measuring shift to multiple therapies. Allergy 2014;69(Suppl 99):A43.
  2. Price D, Bousquet J, Pitman R, Lieberman P, Munzel U, Meltzer E. Sub-optimal control of allergic rhinitis: the need for a new and more effective treatment option. Allergy 2013;68(Suppl 97):A405.
  3. Triggiani M, Senna GE, Canonica GW. Allergic rhinitis diagnosis and treatment in Italy: GP perspective of their last case. Allergy 2014;69(Suppl 99):A620.
  4. Triggiani M, Senna GE, Canonica GW. Allergic rhinitis diagnosis, treatment and impact on patients in Italy: the GP perspective. Allergy 2014;69(Suppl 99):A619.
  5. Senna GE, Canonica GW, Triggiani M. Allergic rhinitis diagnosis and treatment in Italy: the pharmacist perspective. Allergy 2014;69(Suppl 99):A617.
  6. Senna GE, Canonica GW, Triggiani M. Allergic rhinitis diagnosis and treatment in Italy: pharmacist perspective of their last patient case. Allergy 2014;69(Suppl 99):A618.
  7. Canonica GW, Triggiani M, Senna GE. Allergic rhinitis diagnosis and treatment in Italy: the patient perspective. Allergy 2014;69(Suppl 99):A616.
  8. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Casale TB et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol 2010; 126(3):466-76.
  9. Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Cox L, Khan DA et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2008; 122(2 Suppl):S1-84.
  10. Bousquet PJ, Demoly P, Devillier P, Mesbah K, Bousquet J. Impact of allergic rhinitis symptoms on quality of life in primary care. Int Arch Allergy Immunol 2013; 160(4):393-400.
  11. Anolik R. Clinical benefits of combination treatment with mometasone furoate nasal spray and loratadine vs monotherapy with mometasone furoate in the treatment of seasonal allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2008; 100(3):264-71.
  12. Esteitie R, deTineo M, Naclerio RM, Baroody FM. Effect of the addition of montelukast to fluticasone propionate for the treatment of perennial allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2010; 105(2):155-61.
  13. Carr W, Bernstein J, Lieberman P, Meltzer E, Bachert C, Price D et al. A novel intranasal therapy of azelastine with fluticasone for the treatment of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2012; 129(5):1282-9.
  14. Meltzer E, Ratner P, Bachert C, Carr W, Berger W, Canonica GW et al. Clinically relevant effect of a new intranasal therapy (MP29-02) in allergic rhinitis assessed by responder analysis. Int Arch Allergy Immunol 2013; 161(4):369-77.
  15. Price D, Shah S, Bhatia S, Bachert C, Berger W, Bousquet J et al. A new therapy (MP29-02) is effective for the long-term treatment of chronic rhinitis. J Investig Allergol Clin Immunol 2013; 23(7):495-503.
  16. Dymista summary of product characteristics. https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/27579 . 2014.
  17. Klimek L, Bachert C, Mosges R, Munzel U, Price D, Virchow JC et al. Effectiveness of MP29- 02 for the treatment of allergic rhinitis in the real life:results from a non-interventional study . Allergy Asthma Proc. In press. 2014.
  18. Pitman R, Paracha N, Parker C, Acaster S, Bachert C, Bousquet J et al. Episode pattern and healthcare utilisation in patients with seasonal allergic rhinitis. Allergy 2012;67(Suppl 96):A885