Dermatology News Volume 12 - Issue 6, June 2017

Apremilast für die orale Psoriasis-Therapie Back

Apremilast – breit wirksame orale Psoriasis-Therapie vereinfacht das Erreichen individueller Therapieziele

Das klinische Bild der entzündlichen Systemerkrankung Psoriasis ist sehr heterogen und der Leidensdruck der Patienten variiert abhängig vom Schweregrad der Krankheit und den individuellen Belastungen erheblich. Entsprechend unterschiedlich können daher die Bedürfnisse der Patienten sein. Werden diese jedoch im dermatologischen Behandlungsalltag und mit den gebräuchlichen Bewertungsinstrumenten ausreichend erfasst und bei der Therapiewahl berücksichtigt? Diese und weitere Fragen standen im Fokus der Veranstaltung „Values in Psoriasis Care: From Patients to Payers“ in Hamburg – einer zweitätigen Fortbildungsveranstaltung für europäische Dermatologen, die im Februar 2017 im Rahmen des „Psoriasis Excellence Program“ unter der Leitung von Prof. Dr. Matthias Augustin und Privatdozent Dr. Marc A. Radtke aus Hamburg stattfand. Viele der möglichen individuellen Behandlungsziele lassen sich mit dem oralen Phosphodiesterase-4 (PDE4)- Inhibitor Apremilast (OTEZLA®) erreichen. Dieser ist für die systemische Second-Line-Therapie der mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis sowie der aktiven Psoriasis-Arthritis zugelassen (Anwendungsgebiete siehe Fachinformation).1

Weltweit sind mindestens 100 Millionen Menschen von der entzündlichen Systemerkrankung Psoriasis betroffen.2 In Deutschland gibt es bei einer Prävalenz von ca. 2,5 % rund zwei Millionen Psoriasis-Patienten.3 Zirka 80 % der Patienten haben eine Plaque-Psoriasis (Psoriasis vulgaris), etwa jeder vierte Patient zeigt eine mittelschwere bis schwere Erscheinungsform.4 Die Psoriasis manifestiert sich primär an der Haut, betrifft jedoch auch die Gefäße und ist mit mehreren Komorbiditäten vergesellschaftet.5 Zudem sind im Rahmen einer Psoriasis-Arthritis, die bei rund 30 % der Psoriasis-Patienten im Krankheitsverlauf auftritt, die Gelenke und teilweise auch die Enthesen betroffen.6, 7

Die Weltgesundheitsorganisation betont in einem 2016 veröffentlichten „Global Report on Psoriasis“ die weltweit hohe gesellschaftliche Bedeutung der häufig auftretenden, chronischen und nicht dauerhaft heilbaren Erkrankung, deren Ursache noch nicht gänzlich geklärt ist.2 Hervorgehoben werden u. a. die hohe Gesundheitsbelastung der Betroffenen sowie die starke Beeinträchtigung der Lebensqualität – neben den körperlichen Auswirkungen der Erkrankung beispielsweise durch Stigmatisierung, was die Entwicklung einer Depression begünstigen kann.

Diese zusätzlichen, psychosozialen Belastungen, hervorgerufen durch die sichtbaren Zeichen der Psoriasis, wurden bisher unterschätzt und haben einen weitaus größeren negativen Einfluss auf Patienten als allgemein angenommen.

„Die physischen und psychischen Belastungen von Psoriasis-Patienten kumulieren bei unzureichender Therapie mit zunehmender Krankheitsdauer“, betonte Prof. Dr. Matthias Augustin, Hamburg, auf der von Celgene finanziell unterstützten europäischen Fortbildungsveranstaltung. Für einen günstigen Verlauf sind eine frühzeitige Diagnose der Psoriasis und eine konsequente, an den tatsächlichen Patientenbedürfnissen ausgerichtete Therapie notwendig.

Krankheitsschwere bestimmen: Limitationen gängiger Scores

Die therapeutischen Optionen in der Psoriasis-Behandlung sind abhängig von der jeweiligen Erkrankungsschwere. So wird eine leichte Psoriasis vorwiegend topisch behandelt, wohingegen bei einer mittelschweren bis schweren Form eine Systemtherapie indiziert ist.8

Eine mittelschwere bis schwere Psoriasis wird in der Regel anhand der „Zehnerregel“ definiert: eine Einschränkung der Lebensqualität, die krankheitsspezifisch mithilfe des DLQI (Dermatology Life Quality Index; Werte von 0 bis 30) erfasst wird und im jeweiligen Fall mit einem Wert von > 10 bewertet wurde, sowie ein starker Hautbefall. Dieser liegt vor, wenn mehr als 10 % der Körperoberfläche (Body Surface Area; BSA) betroffen sind (BSA > 10) oder der PASI (Psoriasis Area and Severity Index) einen Wert > 10 erreicht.8,9

„Die Bewertung des Schweregrades ist jedoch nicht nur von diesen Kriterien abhängig“, betonte Privatdozent Dr. Marc Alexander Radtke, Hamburg, auf der Fortbildungsveranstaltung. Laut europäischem Konsensus können spezielle klinische Situationen wie die Beteiligung sichtbarer Hautregionen, der Befall der Kopfhaut, der Fußsohlen und Handflächen sowie des Intimbereichs, eine Onycholyse oder Onychodystrophie bei mindestens zwei Nägeln sowie Juckreiz, der zum Kratzen führt, aus einer nach BSA und PASI leichten Psoriasis eine moderate oder schwere Psoriasis definieren.9 Beim Vorliegen solcher Manifestationen bzw. Symptome kann eine konventionelle systemische Therapie eingesetzt werden.9

Juckreiz wird häufig unterschätzt

Mehr als 70 % der Psoriasis-Patienten leiden laut Umfragen unter Juckreiz (Pruritus), wobei die meisten Patienten sich wünschen, frei von Juckreiz zu sein.2, 4 In der Bewertung der Krankheitsschwere kommt diesem Symptom aus Patientensicht somit eine Schlüsselrolle zu. Aus ärztlicher Sicht findet der Juckreiz jedoch häufig noch nicht genug Beachtung. Dies zeigt die MAPP (Multinational Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis Survey)-Umfrage, an der insgesamt 3.426 Psoriasis-Patienten aus Europa und Nordamerika teilnahmen und in der überdies Dermatologen sowie Rheumatologen befragt wurden.10, 11 Dabei gaben 43 % der Patienten Juckreiz als das Hautsymptom an, das sie am meisten belaste – noch vor Schuppung und Hautabschilferungen (23 bzw. 20 %). Zudem trug Pruritus maßgeblich dazu bei, wie schwerwiegend die Befragten ihre Erkrankung empfanden (bei 38 %), gefolgt von der Lokalisation und der Größe der Läsionen (17 %; Abb. 1). Hingegen nannten nur 7 % der Dermatologen den Juckreiz als maßgeblichen Faktor für den Schweregrad der Psoriasis, 53 % schätzten Lokalisation und Größe der Plaques als wichtiger für die subjektiv empfundene Krankheitslast ein.

Abb. 1: Faktoren, die bei Psoriasis am stärksten zur Schwere der Erkrankung beitragen. Modifiziert nach Lebwohl 2014 und van de Kerkhof 2015.

Abb. 1: Faktoren, die bei Psoriasis am stärksten zur Schwere der Erkrankung beitragen. Modifiziert nach Lebwohl 2014 und van de Kerkhof 2015.10, 11

 

Individuelle Psoriasis-Therapie notwendig

Das Erreichen eines PASI-75-Ansprechens ist ein Standardendpunkt in zahlreichen klinischen Studien und gilt in der Psoriasis-Therapie weithin als ein grundlegendes Therapieziel.8 Dies greift jedoch in vielen Fällen zu kurz, da durch den PASI zwar Erythem, Infiltration und Schuppung der Haut bewertet werden, jedoch weder die Lokalisation bzw. Sichtbarkeit der Plaques noch der Juckreiz abgedeckt sind. „Ein PASI-75- oder auch ein PASI-90-Ansprechen muss in der Praxis nicht das entscheidende Kriterium für die Zufriedenheit der Patienten sein“, so Radtke. Zwar korreliere die Lebensqualität (DLQI-Score) in der Regel auch mit dem PASIAnsprechen, aber viele Psoriasis- Patienten hätten darüber hinaus individuelle Bedürfnisse, die für die Zufriedenheit von großer Relevanz sind: zum Beispiel, dass der stark belastende Juckreiz endlich schwächer wird oder der Befall an besonders gut sichtbaren Stellen wie Kopfhaut, Nägeln oder Händen zurückgeht. Die Therapie sollte daher stets individuell besprochen und an den für den einzelnen Patienten relevanten Aspekten ausgerichtet werden. Praktische Empfehlungen hierzu finden sich beispielsweise in der Versorgungsexpertise 2017 im PsoNet Magazin, Supplemental 1/2017.

Radtke verdeutlichte den Stellenwert einer individuellen Patientenbetrachtung am Fall einer 34-jährigen Patientin: Die Flugbegleiterin (verheiratet, zwei Kinder) hat Psoriasis nur an den Händen, der PASI beträgt 2, die BSA 1 %. Wegen der Lokalisation der Hautläsionen und der fleckigen Nägel fühlt sich die Frau jedoch stark in ihrer Lebensqualität eingeschränkt und sieht zudem ihre berufliche Laufbahn gefährdet – der DLQI lag somit bei 18. „Bei einer solchen Patientin ist eine raschere Therapieeskalation wichtiger als bei Patienten mit vergleichsweise geringem krankheitsbedingtem Leidensdruck“, so der Dermatologe.

Um die Faktoren zu identifizieren, die für den individuellen Patienten maßgeblich für den Therapieerfolgt sind, können bestimmte Fragebögen wie beispielsweise der Patient Benefit Index eingesetzt werden (siehe Kasten).4, 12, 13 Führen konventionelle orale Basistherapeutika nicht zum gewünschten und vorab definierten Therapieerfolg, bietet sich der orale Phosphodiesterase- 4 (PDE4)-Hemmer Apremilast (OTEZLA®)1 an (Anwendungsgebiet siehe Fachinformation) – noch vor dem Einsatz von Biologika. Der Wirkstoff konnte seine rasche und anhaltende Wirksamkeit auf die wichtigen und belastenden Manifestationen und Symptome der Plaque-Psoriasis zeigen – unter anderem auf die Haut, Kopfhaut, Nagelbeteiligung und den Juckreiz.14-19 Auch bei Psoriasis- Arthritis ist Apremilast umfassend und langfristig wirksam.20-23

Therapieziele individuell beurteilen: Patient Benefit Index (PBI)

Um die Anforderungen von Patienten mit dermatologischen Krankheitsbildern an ihre Therapie sowie den individuellen Nutzen der jeweiligen Behandlung für die Betroffenen zu erfassen, wurde der Patient Benefit Index (PBI) entwickelt.4, 12, 13 „Dies fußte auf der Erkenntnis, dass das, was Patienten als wichtig empfinden, in den gängigen Instrumenten zur Erfassung der Krankheitsschwere sowie der Lebensqualität nur unzureichend abgebildet wird“, kommentierte Augustin mit Blick auf die Limitationen gängiger Scores. Anhand einer Analyse von 31 Studien konnten die folgenden Therapieziele mit der höchsten Relevanz für Patienten identifiziert werden12, 13:

Von diesen Therapiezielen werden nur zwei objektiv mit dem PASI gemessen. Daher sollten zusätzlich zu den verbreiteten Bewertungsinstrumenten entsprechende Fragebögen wie der PBI, mit denen patientenrelevante Endpunkte erfasst werden können, vor Beginn und regelmäßig unter Therapie eingesetzt werden. Dabei sollte stets auch der Juckreiz abgefragt werden, da er für die Lebensqualität von großer Bedeutung ist. „Neben der Frage, was Patienten in körperlicher Hinsicht mit der Therapie erreichen möchten, ist es ebenso relevant zu definieren, was beispielsweise in psychischer und sozialer Hinsicht bewirkt werden soll“, ergänzte Augustin.